Il trattamento con Insulina nel diabete di tipo 1 riduce gli eventi clinici correlati alla patologia microvascolare e a quella aterosclerotica. Questo accade anche nel paziente con diabete di tipo 2 di recente insorgenza trattato sia con ipoglicemizzanti orali sia con Insulina.

Diversamente, nel paziente con diabete di tipo 2 di lunga durata, anziano o affetto da malattia cardiaca, la terapia con ipoglicemizzanti orali o con Insulina impone particolare cautela in quanto il rapporto rischio/beneficio potrebbe essere non-favorevole quando questi farmaci vengono impiegati con obiettivi eccessivamente aggressivi.

Nell’ultimo anno numerosi studi hanno chiaramente dimostrato come un’eccessiva riduzione dell’emoglobina glicata ( HbA1c ) che esponga il paziente a rischio di ipoglicemia e di incremento ponderale comporti dei risultati neutri riguardo agli esiti clinici o addirittura un incremento paradossale degli eventi cardiovascolari ( in termini di ospedalizzazione e mortalità ) piuttosto che la loro riduzione. Di conseguenza il target di emoglobina glicata nei pazienti con diabete, già cardiopatici, andrebbe fissato a valori più elevati rispetto a soggetti non-cardiopatici ( probabilmente tra 7-8% ).

Non sono state evidenziate significative differenze tra farmaci che riducono la resistenza all’insulina e farmaci che ne favoriscono la secrezione. L’unico farmaco che ha dimostrato un trend di riduzione degli eventi cardiovascolari è la Metformina, per una probabile attivazione della proteinchinasi AMP-dipendente che ha un potente effetto cardioprotettivo contro il danno da ischemia/riperfusione. Questo dato va confermato con studi longitudinali ad hoc nel paziente cardiopatico.

Nei pazienti in terapia intensiva la somministrazione endovenosa di Insulina si deve prefissare un target di glicemia inferiore a 180 mg/dl ( media 142 mg/dl ), in quanto obiettivi più aggressivi comportano un aumento della mortalità.

Questi risultati impongono importanti riflessioni sulle modalità organizzative e gestionali dei pazienti diabetici già affetti da malattie cardiache, considerato anche che l’autocontrollo della glicemia da parte del paziente non sembra comportare benefici in termini di controllo della glicemia a fronte di un aumento dell’incidenza di depressione. Al contrario, gli interventi multifattoriali ( miglioramento dello stile di vita, controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia, antiaggreganti in prevenzione secondaria ) con obiettivi aggressivi riducono efficacemente gli eventi cardiovascolari e la mortalità complessiva. ( Xagena_2010 )

Cosmi F, Cosmi D, G Ital Cardiol 2010;1: 460-466



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